Stellungnahme zur vertragszahnärztlichen Wurzelkanabehandlung

Liebe Patientinnen und Patienten,

sie haben von uns einen Kostenvoranschlag für eine Wurzelkanalbehandlung bekommen, und fragen sich sicherlich, warum diese Kosten nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.

Wenn möglich, versuchen wir immer etwaige Leistungen über Ihre gesetzliche Versicherung abzurechnen. Dies ist aber nicht immer möglich.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt einen Zuschuss für eine Wurzelkanalbehandlung nur, wenn der Zahn als absolut erhaltungswürdig eingestuft wird und die Behandlung den Kriterien "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" entspricht. Bei bestimmten Zähnen, wie hinteren Backenzähnen (Molaren), gibt es zusätzliche Voraussetzungen für die Gewährung eines Zuschusses. 

Entsprechend der Richtlinie B III 9. und 10. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (BEMA) sowie des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß § 12 Sozialgestzbuch V kann bei Vorliegen von mind. einem der folgenden Gegebenheiten Maßnahmen die Behandlung nicht als Sachleistungen zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden.

• Der Backenzahn erfüllt nicht die Kriterien nach Richtlinie Nr. 9
       - Erhalt geschlossene Zahnreihe
       - Vermeidung einseitige Freiendsituation
       - Erhalt funktionstüchtigem Zahnersatz
• Aufbereitbarkeit und Möglichkeit des Wurzelkanals bis an die Wurzelspitze nicht gegeben (Zahn nach Richtlinie Nr. 9.1a nicht erhaltungswürdig), d.h. Sichtbarkeit aller Wurzelkanäle bis zur Wurzelspitze im Röntgen
• Nekrose (bakterielle Infektion) des Nervgewebes. Eine Entfernung des infizierten Nervgewebes, sowie eine ausreichende mechanisch-chemische Aufbereitung der Wurzelkanäle nicht möglich (Zahn nach Richtlinie Nr. 9.3 nicht erhaltungswürdig)
• Der Zahn weist eine röntgenologische apikale Parodontitis (Entzündungsherd) auf und damit eine ungünstige Prognose auf. Der Therapieversuch kann nicht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgen (Richtlinie Nr. 9.4)
• Bei dem wurzelgefüllten Zahn mit im Röntgenbild nicht randständigen oder undichten Wurzelfüllungen ist eine Revision nicht indiziert, da keine der Kriterien der Richtlinie Nr. 9.4 vorliegt.
• Kombinierte parodontale und endodontale Läsionen (Zerstörungsgrad nach Richtlinie Nr. 9.5).
• Die Behandlung kann nur mit konventionellen Mitteln erfolgreich sein. Moderne Techniken, die über die Regelversorgung hinausgehen, werden nicht übernommen.

Falls ein Sachbearbeiter der Krankenkasse Ihnen die Kostenübernahme anhand Ihres Kostenvoranschlages zusichert, ohne jedoch die genauen Umstände zu kennen:

Lassen Sie sich bitte eine Unterschift zu folgendem Text geben.

Erklärung der Krankenkasse falls ein Sachbearbeiter die Kostenübernahme zusichert:
Wir erklären entgegen den o.g. Richtlinien die vollumfängliche Abrechenbarkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse im angegebenen Fall.
Wird bei der Abrechnung durch die KZV oder Prüfgremien im Rahmen der Prüfverfahren die Unwirtschaftlichkeit bzw. die nicht richtliniengemäße Erbringung der Maßnahme bemängelt, verzichtet die Krankenkasse auf Erstattungsansprüche gegenüber dem Vertragszahnarzt und erklärt, die sozial- und zivilrechtliche Haftung aus allen sich ergebenden Honorar- oder Regressansprüche vollumfänglich zu übernehmen.                                                                                        
________________________________________+ Kassenstempel + Datum
(Unterschrift Sachbearbeiter / Geschäftsstellenleiter)